COMANDA DIRECTA [Pozitiile 2,3 din lista se vor completa manual ]
COD DENUMIRE NR.BUC
1.
2.
3.

Date solicitant    
Institutia/Firma  
Prenume,Nume  
Telefon  
Fax  
Email  
Adresa  
Orasul  
Cod confirmare    
CUI (pt persoane juridice)  
IBAN (nr.cont bancar, pt persoane juridice)  
Alte observatii
privind COMANDA sau LIVRAREA 
* rubrica obligatorie
Am citit termeni si conditii Imi dau acordul expres si neechivoc ca datele obtinute in urma prezentuli formular sa fie procesate si folosite de catre Moldovan Impex SRL, exclusiv pentru actiuni de oferte, marketing, pentru a-mi trimite informatii despre produsele si serviciile pe care le furnizeaza.